当许多基层医疗机构还在探索如何走出传统门诊模式时◈✿，上海市徐汇区的一家社区医院却已悄然迈入了一个崭新的阶段◈✿：用连续性健康管理◈✿，将近10万居民的慢病管理串联成一条闭环链条◈✿，从预防到诊断◈✿、从康复到安宁疗护◈✿，“确保健康在每一个环节都完整无缺”◈✿。
这家社区医院并非大型医院◈✿，却在老龄化背景下扛起了对老龄社区进行区域慢病管理的重担◈✿，凭借从多病共管◈✿、中西医协同到5G医疗的一系列创新实践◈✿，创建成为全国医养结合示范性机构之一◈✿。他们如何在老龄化浪潮中稳稳托住区域慢病管理的健康安全网？上海市徐汇区康健社区卫生服务中心主任竺琼向“医学界”分享了答案◈✿。
康健街道社区卫生服务中心始建于1960年8月◈✿，前身为徐汇区新乐地段医院◈✿，1993年10月由南昌路迁至现址◈✿，2005年更名为徐汇区康健街道社区卫生服务中心◈✿，2022年挂牌“复旦大学上海医学院康健街道社区卫生服务中心”◈✿，中心面积9982平方米◈✿，服务着辖区内近10万居民◈✿，设有全科◈✿、中医◈✿、口腔◈✿、康复◈✿、医学检验◈✿、影像◈✿、预防保健◈✿、安宁疗护等多个科室◈✿，建立五个标准化卫生服务站◈✿。目前戴奈米克官网◈✿，中心治疗性床位已达139张◈✿，其中包含20张安宁疗护床位和20张康复床位戴奈米克官网◈✿。
竺琼主任介绍◈✿，在慢病管理领域MGM官网下载◈✿，中心已经形成“中心—站点—家庭”的三站式结构◈✿，使健康服务不再局限于医疗机构的围墙之内◈✿，而是延伸到居民生活的每个角落◈✿。
在中心内部◈✿，19个中西医结合的慢病专病门诊构成了慢病管理的主阵地◈✿。通过整合“防戴奈米克官网◈✿、筛◈✿、诊◈✿、治◈✿、管◈✿、康”管理全过程◈✿，中心使慢病管理成功从碎片化走向了系统化◈✿。“我们依托区域紧密型医联体◈✿，引入上级医院力量◈✿，通过远程超声◈✿、远程查房等方式◈✿，让居民在家门口就能享受到三级医院的诊疗服务◈✿。”竺琼主任解释道◈✿。
在站点网络层面MGM官网下载◈✿，5个卫生服务站承担起了宣教◈✿、筛查和基本医疗诊疗任务◈✿，使认知障碍筛查◈✿、大肠癌早筛◈✿、骨质疏松前期评估等筛查◈✿、诊疗都能在社区层面完成◈✿，让“早预防”渗透到了居民的日常生活中◈✿。
而在家庭层面◈✿，5支家庭医生团队承担起了连续性随访◈✿、家庭巡诊◈✿、上门护理◈✿、家庭病床管理等任务◈✿，重点覆盖失能失智◈✿、共病◈✿、高龄及行动不便人群◈✿。“在家庭病床的管理过程中◈✿，我们中心实现了老年患者褥疮发生率为0的成效◈✿，而上下级医疗资源的联动以及信息的互通在其中不可或缺◈✿。”竺琼主任介绍道◈✿。
在老龄化程度高◈✿、慢病共病情况普遍的社区◈✿，慢病患者往往不只是患有一种疾病◈✿，而是伴随着多个并发症◈✿。从高血压到糖尿病◈✿，从血脂异常到骨质疏松◈✿，这些疾病之间相互影响◈✿，交叉恶化◈✿，使老年人的就医成本不断攀升◈✿。在这样的背景下◈✿，康健街道社区卫生服务中心建立起了社区 MDT（多学科团队）联合门诊◈✿，将多病共管化为现实◈✿。
联合门诊由全科医生◈✿、药师◈✿、中医师◈✿、护士共同参与◈✿，对于合并多种慢病的患者◈✿，会从用药◈✿、安全性◈✿、依从性到生活方式一次性给出综合调整方案◈✿。竺琼主任举例◈✿：“糖尿病患者来了◈✿，除了控糖◈✿，我们会同步考虑血压◈✿、血脂以及营养和运动方案◈✿，甚至会结合中医治未病的方式进行调理◈✿。”而这种“一次就能解决多个问题”的诊疗方式◈✿，既简化了就医流程◈✿，也减少了重复检查为患者带来的负担◈✿。
中医力量在联合管理中发挥着独特价值◈✿。竺琼主任介绍◈✿，中医会结合患者的体质辨识开展饮食建议◈✿，通过汤药◈✿、针灸◈✿、八段锦等方式改善患者乏力◈✿、睡眠差◈✿、情绪波动等问题◈✿。“内服外治”也成为许多老年患者最喜欢的服务之一◈✿。
与此同时◈✿，中心护理团队在糖尿病护理◈✿、康复护理◈✿、中医护理等方面也形成了自己的特色◈✿，承担起大量护理与自我管理教育任务◈✿，为患者的长期管理提供稳定支持◈✿。目前◈✿，中心的护理中心已建成上海市示范性护理中心◈✿，在全市范围内树立起了基层糖尿病护理典范◈✿。
家庭医生在慢病管理体系中占据着核心地位◈✿。竺琼主任介绍◈✿，在康健街道社区卫生服务中心◈✿，居民和家庭医生签约后能够获得基础与个性化的服务包◈✿，内容包括中医药保健◈✿、体检◈✿、长护险指导等◈✿，而家庭医生会根据签约居民的病情制定随访计划◈✿。
在随访环节◈✿，家庭医生团队会通过门诊◈✿、电话◈✿、微信◈✿、上门等方式开展监测与教育◈✿。对于高危人群◈✿，随访频次会显著增加◈✿，并将这部分人群纳入联合门诊进一步管理◈✿。对于失能或行动不便的患者◈✿，家庭病床则成为真正的“家中小医院”◈✿，家庭医生通过上门护理◈✿，为患者提供换药◈✿、导尿◈✿、血糖监测等高频服务◈✿。
中心还开发了线上的互联网护理平台◈✿，用数字化方式提高上门护理的预约与管理效率◈✿，使家庭医生团队能够在更大范围内实现连续性服务◈✿。
近年来◈✿，中心也不断扩展家庭医生服务边界◈✿，面对在职人群对健康管理需求的日益上升◈✿，通过与企业和街道进行合作◈✿，推出了体验式签约模式◈✿，使更多年轻人首次“走进社区医院”◈✿。“我们与部分保险公司开展了合作◈✿，新增了100多名在职签约居民MGM官网下载◈✿，这些人中不少人都为中心对于常见病◈✿、慢性病的诊疗能力提升感到惊讶◈✿。”竺琼主任欣慰地说道◈✿。
而在医养结合与康复领域◈✿，康健街道社区卫生服务中心也走出了自己独特的创新之路◈✿。竺琼主任介绍戴奈米克官网◈✿，早在20年前◈✿，中心就在内部嵌入养老机构◈✿，并将其与中心深度融合◈✿，为失能失智老人提供一体化的照护◈✿。现如今◈✿，中心创建成为全国医养结合示范性机构之一◈✿，吸引无数基层医院来到这里参访和学习◈✿。
在康复领域◈✿，依托上海市民生项目建设康复中心◈✿，中心引入了上肢和下肢康复机器人◈✿，实现了从传统手法康复向智能康复的跨越式转变◈✿。康复机器人能够通过游戏化训练提升患者的参与度◈✿，也能记录患者的个性化数据◈✿，为医生后续评估提供依据◈✿。
在整合照护领域◈✿，中心为失能失智老人提供包含从基础护理◈✿、专科护理到生活照料的全链条服务◈✿，并通过与其他养老机构合作◈✿，将护理知识与疾病防控向辖区扩展◈✿。中心养老院以及合作机构的患者褥疮发生率始终保持为0◈✿，成为区域照护质量的标志◈✿。
安宁疗护则是中心另一项特色◈✿。经过十余年探索◈✿，中心安宁疗护团队从最初的医生护士团队◈✿，拓展临床医学多学科合作（MDT）模式◈✿，以社区全科医学为平台◈✿，联合临床专科◈✿、生命伦理学◈✿、社会学◈✿、卫生法学等多专业及高校◈✿、学术团体组成团队◈✿，从医疗◈✿、护理◈✿、心理戴奈米克官网◈✿、社会◈✿、医学伦理等各方面了解患者及家属的现状及需要注意的问题◈✿，之后从各自专业角度出发◈✿，分析◈✿、汇总资料后得出较全面的患者“身◈✿、心◈✿、社◈✿、灵”现况和不足◈✿，再结合患者的自身社会◈✿、经济◈✿、心理条件和意愿◈✿，将不同专业角度个性化的解决方案加以整合◈✿，制定出涵盖医学照料与人文关怀的综合诊疗服务方案◈✿。同时引入了芳香疗法和艺术疗愈◈✿，将人文关怀贯穿对患者终末期照护的全过程◈✿。“我们希望让患者在生命最后阶段拥有尊严◈✿，也希望给予家属情绪上的托底◈✿。”竺琼主任这样阐述团队的理念◈✿。
近年来◈✿，中心还与街道共同探索“六床联动”机制◈✿，将医疗三张床和民政三张床联动贯通◈✿，使家庭病床◈✿、养老机构床位◈✿、安宁疗护床位之间实现更顺畅的转介◈✿，为更多患者尤其是孤寡老人们提供了安全稳定的健康支持◈✿。
康健街道社区卫生服务中心的智慧医疗建设◈✿，是以5G为底座◈✿、以数据为驱动◈✿、以临床需求为导向的一套完整体系◈✿。作为全国较早探索5G医疗的基层机构之一◈✿，康健中心自2021年起便开展了以5G智能健康管理与基层流程再造为核心的课题◈✿，自主研发了5G健康管理服务舱并获得了软件专利◈✿，是全国社区层面技术起步最早◈✿、体系最完整的试点之一◈✿。
竺琼主任介绍◈✿，服务舱集成了全息健康扫描◈✿、人体成分分析◈✿、关节活动度评估◈✿、脊柱扫描等功能◈✿，与区域其他一二三级医院的检验数据互联◈✿，让居民在短时间内就能完成全面评估◈✿，并获得健康风险预测评估报告◈✿。目前◈✿，该服务舱已经嵌入了中心健康管理门诊的日常流程◈✿，在脊柱侧弯◈✿、骨质疏松等单病种的管理中表现优异◈✿。就在今年◈✿，《基于健康服务舱3D扫描技术支撑脊柱侧弯康复管理的研究》还获得了上海康复医学科技奖成果类二等奖◈✿，彰显了5G医疗在单病种管理领域的突出成效◈✿。
更深层的智慧化建设◈✿，则体现在数据贯通与服务延伸上◈✿。依托徐汇区互联网分级诊疗平台◈✿，中心将家庭医生签约◈✿、慢病随访◈✿、转诊协同◈✿、家庭病床登记等全部在线化◈✿，并通过“居民健康画像”整合患者在全市范围内的住院◈✿、体检和随访数据◈✿，让慢病管理从过去的“单点信息”变成了“动态全息”◈✿。而在家庭病床的管理中◈✿，智慧医疗也真正走进了患者家中◈✿。行动不便的老人可以通过移动视频系统与上级医院专家进行远程会诊◈✿，由家庭医生团队完成现场操作和护理◈✿，避免因无法外出而错失治疗的时机◈✿。
随着更多AI模型持续接入基层医疗场景◈✿，智慧医疗正成为康健社区卫生服务中心提升诊断准确度◈✿、优化流程效率◈✿、扩展服务边界的关键抓手◈✿，也让“在家门口享受到优质医疗资源”不再是一句口号◈✿，而成为一种可被量化◈✿、可被感知◈✿、可被持续优化的现实体验◈✿。
徐汇区康健街道社区卫生服务◈✿，中心主任◈✿、主任医师◈✿。近五年主持区科委及市级课题2项◈✿，发表论文10余篇◈✿，包括核心期刊4篇◈✿、第一及通讯作者5篇◈✿；实用新型专利1项◈✿，软著4项◈✿。
2022年 挂牌复旦大学上海医学院康健社区卫生服务中心◈✿，并成立复旦大学上海医学院康健全科医学临终关怀社区教学培训基地
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